L’ablation chirurgicale d’une dent de sagesse dans la mâchoire inférieure est l’une des interventions chirurgicales buccales les plus courantes. Ces dents sont généralement incluses, c’est-à-dire qu’elles sont alignées dans la mauvaise direction et, par conséquent, ne peuvent pas éclater complètement dans la bouche et sont coincées contre la dent voisine. Ces dents de sagesse incluses provoquent généralement des douleurs dues à la carie dentaire et à l’infection des gencives car elles sont difficiles à nettoyer.
L’extraction de ces dents nécessite une intervention chirurgicale, qui implique :
- Injection d’un anesthésique local pour bloquer la sensation de la mâchoire et des dents
- Faire une incision sur la gencive autour de la dent
- Décoller la gencive de l’os pour exposer la dent et l’os
- Percer un os qui tient à la dent
- Percer la dent en parties plus petites pour un retrait plus facile
- Sutures pour une meilleure cicatrisation de la gencive.
Deux nerfs sensoriels sont potentiellement impliqués chaque fois que les dents de sagesse de la mâchoire inférieure sont retirées. Un nerf pénètre dans l’os de la mâchoire par l’arrière et passe à l’intérieur de l’os jusqu’à la région des prémolaires où il sort de l’os par un trou appelé foramen mentonnier et pénètre dans la lèvre.
Ce nerf, le nerf alvéolaire inférieur, procure une sensation à l’os de la mâchoire inférieure et aux dents associées, ainsi qu’à la lèvre inférieure et au menton du même côté.
Une blessure à ce nerf entraîne une perte de sensation dans ces structures. Parce que ce nerf passe à l’intérieur de l’os, il peut être visualisé sur des radiographies préopératoires et le dentiste sera en mesure d’évaluer le niveau de risque associé à la chirurgie.
L’autre nerf est le nerf lingual. Ce nerf longe la surface interne de la mâchoire inférieure. Des études ont montré que le trajet de ce nerf est très variable. Dans de nombreux cas, il est très proche de la dent de sagesse inférieure.
Le nerf lingual procure une sensation à la langue. Les nerfs fournissant le goût ainsi que les nerfs contrôlant la sécrétion de salive rejoignent également le faisceau nerveux lingual. En tant que tel, le nerf lingual est un faisceau assez épais.
Comme il n’est pas logé dans l’os, il ne peut pas être visualisé sur les radiographies et il n’y a aucun moyen de connaître le trajet du nerf en préopératoire. Une blessure à ce nerf affecte non seulement la sensation du toucher, mais aussi la sensation du goût et la fonction sécrétoire des glandes salivaires mineures de la langue.
Comment le nerf lingual est-il blessé ?
Les lésions du nerf lingual peuvent être causées par un étirement ou une compression excessive, une lacération et une déchirure complète. Dans les blessures par étirement et compression, le nerf est intact et il y a généralement de bonnes chances de guérison. Lorsque le nerf est lacéré, il s’agit d’une rupture de certaines des fibres du nerf qui transmettent la sensation, entraînant une perte de sensation, selon les fibres déchirées. Lorsque le nerf est complètement sectionné, il y aura une perte complète de toute sensation.
La plupart des blessures par compression ou par étirement n’entraînent pas de perte de sensation permanente ou significative, mais la récupération s’effectue généralement sur plusieurs mois. La lacération du nerf se présente à différents degrés avec différents niveaux de perte de sensation avec leurs chances de récupération correspondantes. Les cas graves peuvent nécessiter une réparation chirurgicale.
À chaque étape de la chirurgie, il y a un risque de blessure. L’injection de l’anesthésique local lui-même peut causer des lésions au nerf, soit par un traumatisme direct de l’aiguille, soit en raison de la toxicité de certains médicaments anesthésiques locaux.
Comment se déroule l’intervention ?
Le nerf lingual peut également être blessé lors des incisions sur les gencives. Chez une petite minorité de patients, le nerf lingual peut en fait se trouver juste au-dessus de la gencive recouvrant la crête de l’os où les incisions sont pratiquées. Dans de tels cas, l’incision peut en fait sectionner le nerf, entraînant un engourdissement complet de la langue. C’est un cas rare mais qui existe néanmoins. Jusqu’à 10% des nerfs linguaux peuvent se trouver dans la gencive au niveau de l’os, ce qui le rend susceptible de se blesser lors de l’extraction chirurgicale des dents de sagesse.
Une fois l’incision faite, la gencive doit être retirée de l’os pour exposer la dent. Cet acte de décapage de la gencive peut également causer des blessures par étirement au nerf. Les blessures par étirement sont généralement temporaires et une récupération spontanée est généralement attendue. Certains chirurgiens-dentistes pratiquent une technique qui consiste à retirer la gencive du côté de la langue de la dent de sagesse, dans le but de prévenir les blessures au nerf lingual. Cependant, il a été constaté que cette procédure conçue pour prévenir les blessures avait en fait été une cause de lacérations du nerf lingual.
L’étape suivante consiste à utiliser des instruments spécifiques pour enlever l’os et diviser la dent en petits morceaux. Tout glissement du foret au-delà de la dent et de l’os peut causer des dommages importants au nerf lingual entraînant une perte de sensation de la langue. Enfin, la couture de la gomme présente également un risque car l’aiguille peut traverser ou étirer le nerf.
La plupart du temps, la lésion du nerf passe inaperçue au moment de son apparition. En effet, le nerf est intégré dans les tissus mous de la gencive, des muscles et le contact direct de tout instrument n’est généralement pas visible. De plus, le patient aurait été anesthésié pour la chirurgie et ne serait pas capable de ressentir le traumatisme du nerf en peropératoire. C’est généralement lorsque l’engourdissement persiste au-delà de la durée prévue que l’on soupçonne que le nerf peut être blessé. Dans la période postopératoire immédiate, il existe généralement un certain degré de gonflement et de douleur qui peut également masquer l’effet de la lésion nerveuse.
A quelle fréquence ceci se passe-t-il ?
De nombreuses études épidémiologiques rapportent la perte de sensation de la langue après une chirurgie des dents de sagesse. Les rapports ont indiqué une incidence d’altération temporaire de la sensation allant de 0 % à 23 %, tandis que celle de l’altération permanente de la sensation varie entre 0 % et 8 %. Ces études n’ont pas séparé la grande variation des degrés de complexité de l’impaction, le niveau de compétence du dentiste, le type d’anesthésie utilisé, l’âge des patients, etc. Ainsi, pour quelqu’un qui envisage de procéder à l’extraction de la dent de sagesse, une fourchette aussi large du niveau de risque n’est pas particulièrement utile.
Que faire en cas de lésion du nerf lingual ?
Comme il n’y a pas de visualisation réelle de la blessure en cours, la première chose à faire est de documenter le degré et l’étendue de la perte de sensation en testant avec divers instruments.
Cartographie : la zone de la langue affectée peut être cartographiée en touchant la langue avec un instrument pointu et en vérifiant les réponses du patient. La zone de la langue qui est affectée est ensuite enregistrée soit sur un dessin, soit sur une photographie. Les nerfs linguaux ne traversent pas la ligne médiane et la zone affectée est donc confinée du même côté que la chirurgie des dents de sagesse.
Discrimination en deux points : il s’agit d’une mesure de la capacité de la langue à discerner entre être touché avec un seul point ou deux points. La partie où la sensation est affectée nécessitera une plus grande distance entre les deux points avant de pouvoir la différencier d’un seul point. Ceci est comparé avec le côté indemne pour évaluer le degré de blessure subi.
Sens de la température : la sensation de chaleur et de froid est transmise par différentes fibres nerveuses à l’intérieur du nerf lingual. Tester séparément la détection de la température est nécessaire pour documenter si la blessure s’étend à ces fibres. Cela peut être fait facilement avec un instrument chauffé et de la glace.
Sensation de pression : un appareil de mesure de force calibré peut être utilisé pour enregistrer la pression minimale qui doit être exercée sur la partie affectée de la langue avant qu’elle puisse être ressentie. Le côté non affecté est également mesuré à des fins de comparaison.
Sens de la direction : un pinceau léger est appliqué sur le côté non affecté dans des directions aléatoires et le taux de réponses correctes du patient est enregistré.
Cependant, ces mesures dépendent du retour subjectif du patient qui peut être variable. Des mesures objectives peuvent être effectuées sous la forme de tests de conduction nerveuse grâce à l’utilisation d’électrodes pour déterminer la fonction nerveuse.
